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La personne de confiance

La loi du 4 mars 2002, dans son titre II intitulé « Démocratie sanitaire », affirme les droits des personnes malades, accentue la portée du devoir d’information du patient, confirme la nécessité de recueillir l’expression de sa volonté, et fait évoluer la relation médecin-malade afin que l’usager de santé en devienne un véritable acteur.

Dans cet esprit, l’article L. 1111-6 du Code de la Santé Publique, issu de la loi du 4 mars 2002, crée une nouvelle notion, la personne de confiance.

L'avis n° 58 'Consentement éclairé et information des personnes qui se prêtent à des actes de soin ou de recherche', du 12 juin 1998, émis par le Comité national d’éthique et des sciences de la vie est à l'origine de cette notion. Pour le Comité, l’acte de consentir suppose une double compétence : le pouvoir de comprendre d’une part, et celui de se déterminer d’autre part. Les personnes dont la capacité de compréhension est faible ou tronquée, en raison de leur état de santé ou de leur âge, se trouvent donc en difficulté pour consentir valablement à des soins.

Face à ces situations délicates, le C.C.N.E. proposait que soit mise à l’étude la possibilité pour toute personne de désigner un « représentant ou mandataire »,  chargé d’être l’interlocuteur des médecins au moment où elle serait hors d’état d’exprimer ses choix.

1- La désignation

1-1  Personnes concernées par la désignation

 1-1-1 Qui peut désigner ?

Toute personne capable juridiquement peut désigner librement une personne de confiance. Les personnes dites "incapables" ne sont privés de cette possibilité, sous réserve de modalités particulières.

- Cas des incapables majeurs

Les majeurs sous tutelle sont représentés par leur tuteur pour les prises de décision, dès la mise sous tutelle. Les actes accomplis avant la mesure de protection resteront valables pour l’avenir, dans la plupart des cas. Il convient donc de distinguer selon que la désignation est antérieure ou postérieure à la mise sous tutelle de l’intéressé. Si le majeur sous tutelle a désigné seul sa personne de confiance après sa mise sous tutelle, la désignation sera nulle de plein droit. En revanche, si la désignation est antérieure à la mise sous tutelle, le tuteur a la possibilité de la révoquer car sa mission englobera alors celle de la personne de confiance. En cas de litige, il appartiendra au juge des tutelles de déterminer si la désignation de la personne de confiance par le majeur placé sous tutelle est ou non valable.

Pour les autres majeurs incapables, qu’il s’agisse d’un majeur sous curatelle, sous sauvegarde de justice ou sous gérance de tutelle, ils conservent la possibilité de désigner seuls une personne de confiance car la mesure de protection qui les frappe ne concerne que la protection de leur droits patrimoniaux.

- Cas des mineurs

L’article 1111-6 du CSP stipule que «toute personne majeure peut désigner une personne de confiance», ce qui exclut de fait les mineurs du processus de désignation.

Le mineur est par définition incapable, ce sont les titulaires de l’autorité parentale qui vont exercer la mission de la personne de confiance à son égard. Ces derniers ne peuvent pas, en outre, désigner une personne de confiance au nom de leur enfant mineur. L’article 1111-5 du CSP prévoit cependant qu'en cas de traitement ou d’intervention s’imposant pour sauvegarder sa santé, le médecin peut être dispensé d’obtenir le consentement du (des) titulaire(s) de l’autorité parentale, si le mineur s’y oppose expressément.  Celui-ci devra alors se faire accompagner d’une personne majeure de son choix, mais celle-ci n’a qu’un rôle d’accompagnement, et ne saurait en aucun cas être assimilée à la personne de confiance. En effet, si l’enfant perd la faculté de s’exprimer, le médecin devra prévenir les titulaires de l’autorité parentale qui retrouveront alors toute leur autorité s’agissant des décisions relatives à la santé du mineur, et le majeur accompagnant devra s’y conformer.

 1-1-2. Qui peut être désigné ?

La lettre de la loi ne donne aucune indication précise sur ce point. Il est cependant possible de déduire certaines indications du terme « personne de confiance », retenu par le législateur pour désigner la fonction. Il sous-entend qu’il s’agit d’une part d’une personne, et d’autre part d’une personne en qui on doit avoir confiance.

- Une personne

Compte tenu de la nature de ses fonctions, la personne de confiance est nécessairement désignée intuitu personae, ce qui exclut la désignation d’une personne morale. Par ailleurs, il semble évident qu’une seule désignation soit possible et que toute désignation ultérieure d’une autre personne de confiance annule et remplace toutes les précédentes.

- Une personne de confiance

Selon l’article 1111-6 du CSP, la personne de confiance peut  être «un parent, un proche, le médecin traitant ou toute autre personne», mais il convient d’apporter quelques précisions sur l’identité de la personne qui peut être désignée. Même si la loi ne prescrit rien à ce sujet, la confiance suppose la préexistence d’un lien relationnel entre le malade et sa personne de confiance. Ainsi, le malade hospitalisé ne devrait pas pouvoir, par exemple, désigner son voisin de chambre ou un membre de l’équipe soignante faute de le connaître suffisamment pour lui faire confiance. Néanmoins, il faut relativiser ce problème dès lors, d’une part, que la désignation d’une personne de confiance par un malade ne s’impose pas au médecin qui peut toujours demander à s’entretenir seul avec son patient, et d’autre part, que la personne de confiance n’a pas de pouvoir de décision mais juste de conseil et d’information à l’égard du patient. S’agissant du cas particulier du médecin traitant, il est clair qu’il ne pourra être valablement désigné que dans le cadre d’une hospitalisation de son patient.

Dans le cas contraire, sa seule fonction de médecin lui prescrit déjà de donner toute information utile et de conseiller son patient sans qu’il soit nécessaire en plus de le désigner comme personne de confiance. Il faut souligner que la loi n’indique pas si la personne de confiance doit être nécessairement un majeur. Reste néanmoins le cas particulier de la désignation d’un majeur incapable. Il faut distinguer selon que le patient connaissait ou non l’existence de la mesure de protection. Si le patient a sciemment choisi une personne incapable pour être sa personne de confiance, la désignation sera valable car la mesure de protection vise uniquement à protéger l’incapable. La situation dans laquelle le patient ignorait l’existence d’une mesure de protection est plus problématique. En effet, la confiance que le patient portait à sa personne de confiance peut être remise en cause et la désignation ne pourra plus recevoir exécution. En tout état de cause, le médecin garde toujours la possibilité d’évaluer le degré de maturité de la personne désignée avant de lui transmettre des informations.

1-2   Les modalités de la désignation

La procédure de désignation de la personne de confiance est simple. La loi de 2002 n’énonce que les règles essentielles, et l’on peut supposer que la jurisprudence devra venir préciser certains cas spécifiques.

 1-2-1  La forme de la désignation

En vertu de l’article 1111-6 CSP, la désignation de la personne de confiance se fait par écrit, cette formalité empêche qu'une autre personne puisse arguer de cette qualité, en raison d’un mandat oral postérieur, pour participer aux entretiens du médecin avec le malade. Hormis ces règles, le texte ne fournit aucune précision sur la nature de cet écrit, papier libre ou formulaire pré-imprimé, ce sera aux professionnels de faire en sorte de favoriser un écrit daté et signé dont la trace pourra être conservée.  Cependant, la désignation d’une personne de confiance est une démarche importante puisque son avis sera sollicité dans des moments graves, et le choix doit être exprimé clairement et sans ambiguïté, afin que l’identité de la personne désignée ne fasse aucun doute. A cet égard, certains proposent la mise en place de formalités précises, tel que le port d’une carte comme cela se fait déjà pour les dons d’organes.

1-2-2  Le moment de la désignation - La nécessité d’un véritable dialogue

La désignation de la personne de confiance peut  intervenir à tout moment ; de même, elle est révocable à tout moment. Lorsque la désignation se fait à l’initiative du malade, en dehors d’une hospitalisation, elle est valable pour une durée illimitée, sauf révocation.  L’établissement de santé a l’obligation de proposer au patient une telle désignation lors de toute hospitalisation. L’expression « toute hospitalisation » doit être interprétée de la façon la plus stricte possible et signifie qu’à chaque nouveau séjour, la démarche doit être répétée. La désignation est valable pour la durée d'hospitalisation, sauf disposition contraire du patient. L’hospitalisation de jour et l’hospitalisation à domicile sont concernées par cette démarche.   Certaines questions se posent au vu de l’article 1111-6 du CSP puisqu’il n’est pas précisé quel professionnel aura la mission de délivrer l’information, et à quel moment il convient de la situer. L’ admission administrative ne semble pas être le meilleur moment, il est préférable que l’équipe de soins, au sein du service où se fait l’hospitalisation, soit chargée de proposer la désignation d’une personne de confiance. Plus précisément, c’est au praticien qui délivre les soins que revient ce devoir puisqu’il aura déjà établi un dialogue avec le patient. Cette information doit être progressive et adaptée à ce que le patient est en état de comprendre,  elle peut être source d’angoisse pour le patient, et la relation de confiance entre le médecin et le patient est primordiale. Cependant, rien ne s’oppose à une désignation ultérieure, qui se ferait en cours d’hospitalisation, suite à une réflexion prolongée du patient. Cette possibilité doit être indiquée au patient lors de l’entretien initial. Le dialogue avec l’équipe soignante doit donc se poursuivre tout au long de l’hospitalisation. Si les professionnels de santé ont l’obligation de proposer la désignation d'une personne de confiance, le patient reste libre de procéder ou non à une telle désignation.

1-3  Le consentement de la personne de confiance

La question de l'obligation du consentement de la personne de confiance n’est à aucun moment envisagée par la Loi. Il paraît indispensable que ce consentement soit indissociable d’une information préalable sur la notion de personne de confiance et son rôle. Un dialogue approfondi avec le patient qui la désigne est primordial avant d’accepter car sa mission sera de respecter au mieux sa volonté et notamment ses attentes à une période de vie qui peut être difficile. Une fois que la personne de confiance a été informée de sa désignation, elle doit indiquer son accord. Enfin, l’article R. 1112-3 du CSP précise que l’identité de la personne de confiance est notée dans le dossier du patient, l’accompagnement et l’assistance au cours des entretiens médicaux devront aussi y être mentionnés.

2- La personne de confiance dans la relation médecin/malade

La désignation d'une personne de confiance entraîne des obligations juridiques qui concernent tous les acteurs : la personne de confiance elle-même, le patient, les médecins, et l’ensemble du système de santé (tous les professionnels ou structures ayant une activité de prévention, de diagnostic ou de soins).

2-1  Rôle et obligations de la personne de confiance

2-1-1  Missions de la personne de confiance

Préalablement,  il y a lieu de retenir que la personne de confiance ne se substitue pas au patient ;  son intervention est fonction de la situation dans laquelle elle intervient :

- Diagnostic, prévention et soins

La personne de confiance est l’unique interlocuteur du service dans lequel le malade est hospitalisé, jusqu'à sa révocation ou la sortie ou le décès du malade. Son rôle varie selon l’état de santé du patient qui l'a désigné. Si le patient est lucide, la personne de confiance l’accompagne et l’assiste. Le secret médical est alors levé puisque la personne de confiance peut assister aux entretiens médicaux, afin de l'aider dans ses décisions. La présence de la personne de confiance "tierce personne" peut être parfois recommandée par le médecin lors de la présentation du dossier médical au patient (art. L1111-7 CSP). Si le patient est hors d’état de s’exprimer, le praticien consultera obligatoirement la personne de confiance, la famille, ou à défaut, les proches (art. L1111-4 CSP). Cette consultation est obligatoire et le cas échéant, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée sauf si il y a urgence ou impossibilité. La personne de confiance est seulement consultée. A aucun moment, elle ne se substitue au patient, même lorsque celui-ci n’est pas en état de s’exprimer. Elle s’exprimera en son nom, mais toujours selon ses instructions et sans jamais consentir en lieu et place du patient. Après s'est entretenu avec la personne de confiance, le médecin oriente le patient vers la meilleure voie. La décision peut être commune mais en cas de désaccord, c’est au médécin qu’appartient le choix en dernier ressort. Même s'il a désigné une personne de confiance, le patient reste libre de décider de sa présence à chaque étape de sa maladie, pour des démarches et des entretiens.

- Recherche biomédicale

Si une recherche biomédicale est mise en œuvre dans une situation d’urgence qui ne permet pas de recueillir le consentement de la personne qui y sera soumise,  le consentement de la famille ou celui de la personne de confiance est sollicité (art. L. 1122-1-2 CSP). Lorsqu'une recherche biomédicale satisfaisant aux conditions édictées par l'article L. 1121-8 est envisagée sur une personne majeure hors d'état d'exprimer son consentement et ne faisant pas l'objet d'une mesure de protection juridique, l'autorisation est donnée par la personne de confiance, et à défaut de celle-ci, par la famille (art. L.1122-2 CSP).

- Empreintes génétiques

Lorqu'il est impossible de recueillir le consentement d'une personne soumis à un examen des caractéristiques génétiques ou une identification par empreintes génétiques, l'article L.1131-1 al. 2 CSP prévoit la possibilité de consulter la personne de confiance, la famille ou à défaut, les proches.

- Réseaux de santé

Dans le cadre d'une prise en charge individualisée par un réseau, la personne de confiance peut être amenée à signer le document d'information remis à l'usager, si celui-ci ne peut pas le faire (art. D. 6321-3 al. 3 CSP).

- Droits des malades en fin de vie

La loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie a complété le dernier alinéa de l'art. L. 1110-5 du code de la santé publique. Si un médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade,  la personne de confiance, la famille ou, à défaut, un des proches.

2-1-2 Les obligations juridiques de la personne de confiance

Le secret médical, l’information et la personne de confiance

Le secret médical est levé vis-à-vis de la personne de confiance. Si le patient le souhaite, la personne de confiance peut en effet être présente lors des démarches et entretiens médicaux (art. L. 1110-4 CSP). Une nouvelle dérogation légale au secret médical est ainsi établie. Le rôle de la personne de confiance est opposable aux professionnels de santé : ainsi un médecin ne peut refuser la présence de la personne de confiance aux entretiens sur la base d’une éventuelle violation du secret médical. En revanche, les «démarches et entretiens» cités à l’article L. 1111-6 CSP ne comprennent pas, a priori, les examens cliniques, et un médecin pourra refuser la présence de la personne de confiance lorsqu’il procédera à de tels examens. En ce qui concerne ledossier médical, il faut bien noter que la personne de confiance n'a pas d'accès direct au dossier du malade sur sa propre demande (art. L. 1111-7 CSP). En effet, conformément à l’article 1er du décret du 29 avril 2002 appliqué strictement, seuls ont accès au dossier médical le patient, son ayant droit en cas de décès, la personne ayant l’autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, le médecin désigné comme intermédiaire d’une de ces personnes. Les seules hypothèses où une personne de confiance pourrait connaître le dossier d’un patient seraient celles d’accompagner le patient lors de la consultation de son dossier dans le service hospitalier, ou de recevoir le dossier des mains du patient.

- La responsabilité de la personne de confiance

Détentrice de secrets médicaux, la personne de confiance doit conserver un comportement de nature à honorer la confiance placée en elle. Elle ne doit pas la transgresser, fût-ce en transmettant le secret à une personne elle-même tenue au secret. Une exception cependant : dans le cas où la personne de confiance serait elle-même un membre de l’équipe soignante qui partage déjà le secret médical. Le texte ne dit pas si la personne de confiance accomplit sa mission bénévolement ou non. On peut penser que si la personne de confiance est un professionnel (avocat, médecin, notaire), il est logique qu’il soit rémunéré, à condition que le prix de cette prestation ait été au préalable déterminé. En revanche, si la personne de confiance n’a que des relations amicales avec le malade, sa mission peut rester bénévole. Celui qui accepte d’être personne de confiance assume une obligation juridique nouvelle, proche de celle du mandataire. Elle consiste à respecter au mieux la volonté de celui qui procède à la désignation. On ne saurait accepter d’être le porte parole du malade sans avoir un minimum de connaissances sur sa volonté quant aux traitements et soins futurs. A supposer que la personne de confiance soit défaillante ou en contradiction avec les instructions laissées, il ne fait guère de doute que sa responsabilité pourrait être mise en cause soit par l’intéressé lui-même, soit par la famille ou les ayant droits. Si l’on s’aperçoit que la personne de confiance abuse de la confiance de malade, le médecin pourra alors alerter le patient, mais le choix de celui-ci de maintenir sa désignation devra être respecté dans tous les cas.

2-2  Changements dans les relations juridiques entraînés par cette désignation

A travers cette nomination, on voit se substituer au duo patient-médecin,  une relation à trois, qui institutionnalise une pratique courante dans le cadre d’une médecine traditionnelle de ville. Dans le cadre de l’hospitalisation, la présence de la personne de confiance change les règles de droit. Le médecin n’a plus alors, en théorie, ni à consulter les membres de la famille, ni à les informer de l’ état de santé du malade mais uniquement et seulement à consulter et informer la personne de confiance et le malade lui-même.

 2-2-1 Le médecin et la personne de confiance

- Sauf si le patient s’y oppose, le dialogue est direct entre le médecin et la personne de confiance, alors même que le malade est lucide dans le cas d’un diagnostic ou d’un pronostic grave.

Dans ce cas, le secret médical sera levé au profit de la personne de confiance. Si le malade est hors d’état de s’exprimer, le rapport est également direct entre le médecin et la personne de confiance.

- Le médecin est obligé de chercher à contacter la personne de confiance, avant même la famille et les proches et négliger cette étape serait constitutif d’une faute. Il est donc nécessaire de retranscrire sur le dossier les diligences faites pour contacter la personne de confiance.  

- La question du médecin traitant

Le législateur ne s'est pas directement exprimé dans le cas de la médecine de ville ; cependant la désignation d’une personne de confiance, en dehors de l'hôpital doit être considérée comme valable.

Ce choix ne connaît aucune limite et aucun contrôle n’est exercé. La désignation du médecin traitant  comme personne de confiance doit être faite expressément et respecter le Code de déontologie qui exige l'indépendance du médecin ; toutefois, celui-ci  est le mieux à même pour expliquer le rôle de la personne de confiance et ses limites. Enfin, il est important de rappeler qu’il est possible pour un médecin de ville d’être la personne de confiance d’un patient hospitalisé, mais en aucun cas lorsqu’il soigne le malade personnellement.

- Le cas des hospitalisations en hôpital psychiatrique

Aucune exception n’est prévue par la loi pour ces hospitalisations. La désignation d'une personne deconfiance doit donc être proposée au malade mental. Dans le cadre d’une hospitalisation à la demande d’un tiers (HO) ou d’office (HDT), le médecin, eu égard à la particulière gravité peut être désigné. La loi ne dit pas s’il remplace la personne de confiance ou s'il assiste aussi à l’entretien avec la personne de confiance et le patient. S'il existe un conflit entre le patient et le médecin, la commission  départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie et son avis s’impose.   

 2-2-2  La place de la famille

La loi du 4 mars 2002 prévoit que si une personne est hors d’état de s’exprimer, «la personne de confiance ou la famille » sont consultés (article L1111-4 CSP). Même si la consultation de la famille est possible, le cas échéant obligatoire, on peut toutefois supposer que la loi introduit une hiérarchie implicite entre personne de confiance, famille et proches. Dans le cas ou l’intéressé est lucide : la personne de confiance et la famille sont explicitement mis en avant, et les proches, à défaut. Entre la personne de confiance et la famille, la situation n’est donc pas claire et peut même prêter à conflit (si par exemple la personne de confiance est inconnue par la famille ou en conflit avec elle). En pratique, on peut penser et préconiser que la personne de confiance, désignée explicitement par l’ usager pour une mission précise, soit la personne à consulter prioritairement lorsque la situation l’exige, sauf dans les cas spécifiquement prévue par la loi.

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